«Мне нужен передний зуб!..»

31 мая 2017 в 0:00

«Мне нужен передний зуб!..»

«Мне нужен передний зуб!..» — требовала пациентка возбужденным голосом на другом конце провода.

В воскресенье вечером я собирался заехать в нашу клинику, чтобы посмотреть запись на будущую неделю. И я совершенно не намеревался задерживаться, как вдруг зазвонил телефон и я услышал: «Вы работаете сегодня? Можно к вам приехать сейчас? У меня откололся передний зуб...»

После нескольких минут разговора я записал пациентку на понедельник на самое раннее время для оказания косметической помощи и определения фронта работы. Тогда я даже и не предполагал, что меня ждет. Пациентка около восьми лет назад лечила передние зубы у Любови Геннадьевны Белоус.

Впоследствии регулярно обращалась в нашу клинику за наблюдением (▼▼ Фото 1, 2).

 

ПЕРВОЕ ПОСЕЩЕНИЕ

В понедельник я увидел откол коронки 21 зуба. Быстро наметил план действий и начал врачебные манипуляции. По окончании нашей встречи я должен был отпустить пациентку с зубом, чтобы она могла взаимодействовать с социумом.

Первое, что я сделал, — выполнил распломбирование корневого канала в зубе 21 и установил гидроокись кальция на 2 недели.

Депульпирование данного зуба проводилось около 8 лет назад. Считаю ретрит (перелечивание, обновление пломбировочного материала в канале зуба) рациональным решением, если пришел пациент с причинным зубом, и время от прошлого лечения приближается к 10 годам. Все терапевтические манипуляции по работе с корневым каналом выполнялись с микроскопом на увеличении 10х (▲▲ Фото 3, 4).

Вторым этапом первого посещения стала установка пластмассовой коронки из Telio CAD с помощью технологи Cerec. Прежде я сделал препарирование оставшейся части зуба, чтобы как-то «зацепить» временную коронку к зубу. Да, это была утопия. Полноценной культи не было, стекловолоконный штифт в канал я поставить не мог, так как временно запломбировал корневой канал гидроокисью кальция. Пациентка должна была уйти с зубом. Очень много условий. Требовался компромисс. Возможно, стоило установить традиционную временную коронку со штифтом по Ричмонду, но мне хотелось герметичности в корневом канале и я не стал применять данный метод. Понадеялся на адгезивную технику для временной фиксации пластмассовой коронки. Благо, пациентка выполнила все рекомендации и через пару недель пришла с коронкой, которая ни разу не упала.

ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕ

(▼▼▼▼ Фото 5, 6, 7, 8).

По прошествии двух недель выполнено пломбирование корневого канала 21 зуба гуттаперчей методом вертикальной компакции. На цемент двойного отверждения установлен стекловолоконный штифт и создана культя зуба. Я сделал полноценное препарирование, оставив без изменений пришеечную часть культи. Временную коронку перебазировал и установил на цемент для временной фиксации с адгезивной техникой .

В это же посещение были получены физические оттиски для создания воскового моделирования передних верхних резцов 11, 12, 21, 22 (▼▼▼ Фото 9, 10, 11).

Получены фотографии для фотопротокола (▼ ▼▼ Фото 12, 13, 14). Я сделал прогнозирование эстетического результата через DSD. Все подробности об этом можете посмотреть в моем видео по данной клинической ситуации на моем канале в Youtube.

 

Пациентка хотела восстановить только один сломанный зуб. Однако, Любовь Геннадьевна и я убедили ее выполнить установку виниров и коронки на четырех резцах, чтобы все реставрации смотрелись гармонично, в одном ключе. Около десяти лет назад проводилось лечение кариеса на контактных поверхностях зубов 12, 11, 21, 22. Поэтому у меня был выбор: делать реставрацию только на 21 зубе с характеризацией под композитные реставрации, либо же сделать керамические реставрации и имитировать натуральные красивые зубы. Я выбрал второе и нашел способы, как договориться об этом с пациентом, в том числе и по финансам.

ТРЕТЬЕ ПОСЕЩЕНИЕ

(▼▼ Фото 15, 16)

 

В третье посещение была выполнена примерка mock-up, сделаны фотографии с будущими планируемыми реставрациями, внесены отметки и пожелания пациентки о форме, добавлены корректировки на воск. Во время моделировки я сделал медиальные резцы доминирующими, так как это и должно быть.

Но пациентку это насторожило. Она думала, что ей будет неудобно и она не сможет привыкнуть. Я выбрал нечто среднее между той длиной , которая была, и той , которую я сделал на воске.

Тот, кто читал ранее мои статьи, знает, что я стараюсь делать всё в цифре, так как это намного удобнее. В прошлой статье я приводил пример по работе только с цифровыми инструментами, но считаю, что нужно и руками уметь работать. Поэтому для реализации этого клинического случая я выбрал сочетание цифры и мануальных навыков в соотношении 40:60 (▼▼▼▼ Фото 17, 18, 19, 20).

 

В это же посещение я выполнил препарирование витальных зубов 12, 11, 22 с анестезией, более агрессивно, чем обычно под виниры. Объяснение такое. Если бы на все зубы потребовалось только поставить виниры, препарирование было бы щадящим. Однако, имеется один зуб, который полностью сломан, а его культя восстановлена с использованием стекловолоконного штифта и композита. Вот так задачка с условиями! Чтобы всё было в одной гамме, потребуется материал с прозрачностью LT. Толщина каркаса в данном случае заложена 0.5 мм на всех винирах. Для коронки толщина стенок около 1 мм. Каркас виниров и коронки заканчивается примерно на одном уровне по вестибулярной поверхности, откуда будет уложена керамическая масса. Итак, зачем же прозрачность LT? Чтобы создать одну цветовую поверхность для четырех реставраций : скажем, создать один рабочий стол, и за счет низкой прозрачности скрыть всё то, что имеется под ним.

После препарирования зубов я сделал сканирование на компьютер Cerec и получил физические оттиски для создания гипсовых моделей, для удобства работы.

Модели были загипсованы в артикулятор на средних значениях.

Временные реставрации изготовлены блоком по силиконовому ключу из пластмассы Гарант (▲ Фото 21).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ

Моделирование реставраций в Cerec. За основу взят скан модели с восковой композицией будущего планируемого результата. Техника репликации. То есть были построены полноценные реплики восковых зубов, реставрации в полной анатомии. Затем выполнено их равномерное редуцирование с расчетом на нанесение керамических масс. Чтобы реставрации получились яркими, я выбрал блоки e.max LT A1. Хотя цвет зубов у пациентки А2. Яркие реставрации всегда смотрятся выигрышно как у женщин, так и у мужчин (▼▼▼▼▼▼ Фото 22 — 27).

 

 

 

Далее привожу фотографии каждого технологического этапа. Шлифование (▼▼▼ Фото 28, 29, 30).

 

Кристаллизационный обжиг e.max (▼ Фото 31).

Смачивающий обжиг (▼ Фото 32).

 

Нанесение масс Dentine, incisal, oe violet, oe 1 (▼▼▼▼ Фото 33, 34, 35, 36).

 

Спекание при температуре 750 °С / 20 секунд (▼▼ Фото 37, 38).

 

Конструирование спеченных реставраций (▼▼ Фото 39, 40).

Контроль цвета по фотографии (▼ Фото 41).

  1. Шлифование каркасов реставраций.
  2. Кристаллизационный обжиг.
  3. Смачивающий обжиг.
  4. Нанесение Масс Dentine, incisal, oe violet, oe 1.
  5. Спекание при температуре 750 °С / 20 секунд.
  6. Конструирование спеченных реставраций.
  7. Контроль цвета по фотографии.

ЧЕТВЕРТОЕ ПОСЕЩЕНИЕ

Волнительный визит и час икс... Подойдут ли постоянные реставрации пациентке? Понравятся ли ей? Придутся ли по вкусу?

Временные реставрации сняты, примеряем постоянные керамические виниры и коронку. Проведена коррекция контактных пунктов. Подобран цвет фиксирующего цемента на пасте TRY IN. Пациентку устроили цвет и форма керамических реставраций (▼▼ Фото 42, 43).

ПОДГОТОВКА РЕСТАВРАЦИЙ

  1. Обработка внутренней поверхности коронки раствором 9% плавиковой кислоты 15 секунд.
  2. Нанесение 37% ортофосфорной кислоты на 30 секунд и смывание.
  3. Коронка помещена в ультразвуковую ванну с дистиллированной водой на 1 минуту.
  4. Высушена и покрыта Monobond Plus.
  5. Перед фиксацией наносится Heliobond

(▼▼▼▼▼ Фото 44, 45, 46, 47, 48).

ВРАЧЕБНЫЕ ЭТАПЫ

Анестезия sol Ultracaini 1:200.000 — 1.7 мл инфильтрационно в области зубов от 12 до 22. Установлена изоляция рабочего поля, раббердам. Одномоментная пескоструйная обработка поверхностей всех зубов 12, 11, 21, 22 оксидом алюминия 28 микрон из Kavo Rondoflex.

Фиксация реставраций проводилась последовательно, начиная от коронки на 21 зубе, затем винир на 11 зуб, далее виниры на 22 и 12.

Подготовка каждого зуба перед фиксацией отдельно: протравливание ортофосфорной кислотой 37 %, нанесение адгезивной системы по инструкции Syntac Primer, Syntac adhesive, Heliobond.

Фиксирующим цементом Ivoclar Vivadent Variolink Veneer +2 выполнена фиксация реставраций и коррекция по прикусу (▼▼▼ Фото 49 —51).

ПЯТОЕ ПОСЕЩЕНИЕ

Через 5 дней пациентка была приглашена для завершения процедуры фиксации. С использованием операционного микроскопа я провел удаление излишков фиксирующего цемента, провел окончательную коррекцию реставраций по прикусу, многоступенчатую полировку керамики и композитных швов.

Пациентка ушла довольной. Однако она поделилась своими жалобами на быстропроходящие болевые ощущения от холодного. Я уверил, что вскоре они совсем исчезнут (▼ Фото 52).

ШЕСТОЕ ПОСЕЩЕНИЕ

На контрольном осмотре через месяц пациентка сияла от счастья! «Болевые ощущения пропали через 2 недели после фиксации. Я очень боялась заниматься лечением передних зубов, так как это фасад, а я работаю с людьми...

И как для любой женщины, для меня важна внешность! Но сей час у меня такие красивые зубы, что они лучше чем те, что были со старыми пломбами! Теперь всем рекомендую виниры!» — сказала пациентка (▼▼ Фото 53, 54).

ВЫВОД 1

Считаю, что нужно уметь пользоваться разными инструментами и техниками лечения. Иметь их в своем арсенале и уметь ловко комбинировать, а не останавливаться только на единственном способе лечения или изготовления реставраций.

  • Изготовление цельнокерамических полноанатомических реставраций без окрашивания в дистальных или передних отделах.
  • Изготовление цельнокерамических полноанатомических реставраций с окрашиванием и глазуровкой в дистальных или передних отделах.
  • Изготовление цельнокерамических реставраций с частичным нанесением керамических масс Cut-Back.
  • Изготовление цельнокерамических реставраций с полным нанесением керамических масс от колпачка.

Когда вы можете выполнять каждую из этих техник по отдельности, то при их сочетании вы достигнете ошеломляющих результатов.

В нашем семейном случае гармонично вписалось оборудование Cerec: врачебный и шлифовальный блоки. Однако, Cerec, на данный момент, — не единственное цифровое решение для изготовления реставраций в клинике. Имеется и целый ряд аналогов от конкурентов. Вы должны понимать, что внутриротовые сканеры и станки с цифровым управлением (шлифовальные или фрезерные) — это всего лишь инструменты, которые помогут вам вывести ваше лечение на новый уровень.

Сей час в мире еще доминируют физические оттиски, но совсем скоро их вытеснят цифровые. Главное — не проспать этот момент, иначе догонять придется долго и тяжело...

ВЫВОД 2

С учетом непростой, а даже сложной, экономической ситуации на территории РФ, когда люди стараются сокращать расходы, стоит находить новые способы взаимодействия со своими пациентами. Мне, как доктору, нужно сделать все четыре зуба сразу, в одном ансамбле с одномоментным нанесением керамической схемы на четыре реставрации. Если пойти на поводу у пациента и делать по одному или по два зуба, повторить нанесение схемы керамических масс не удастся. С другой стороны, это экономически затратно для пациента, поэтому мы договорились о рассрочке на выполнение работы.

Думаю, эта статья оказалась для вас полезной и вы смогли узнать из нее что-то новое для себя.

P.S. Видео этого клинического случая вы можете посмотреть на моем канале https://www.youtube.com/c/StasBelousVideo

Стас Белоус, врач стоматолог-терапевт, -ортопед,-хирург, скопист, cerec-doctor, г. Ульяновск

Автор: DentalGEEK - 30 мая 2017 в 13:17

7657
0