Рациональное сокращение этапов хирургического лечения

23 мая 2017 в 0:00

Рациональное сокращение этапов хирургического лечения

XXI век несет в себе прогрессивные технологии, повышенные требования к квалификации врачей стоматологов, инновационные возможности в хирургической стоматологии.

Важным направлением в имплантации зубов является рациональное сокращение времени лечения за счет объединения нескольких хирургических этапов в одном, без потери качества конечного результата. В статье речь пойдет о возможностях применения имплантатов производства Hi-Tec Implants Ltd (Израиль) и материалов для направленной костной регенерации компании BioTeck (Италия) на примере клинического случая пациента Д.

Я представлю методику формирования туннеля в области аугментации костного дефекта, выполненную одномоментно с удалением зуба и установкой имплантата, за счет чего будет существенно сокращен общий срок лечения, сохранена зона прикрепленной кератинизированной десны и минимизирована хирургическая травма.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

 

В нашу клинику обратился пациент Д. (52 года) с жалобами на периодические ноющие боли в области 23 зуба, нарушение пережевывания пищи, косметический дефект зубного ряда верхней челюсти (▲ Фото 1). Из анамнеза: 23 зуб неоднократно лечился эндодонтически, около двух лет назад была выполнена цистэктомия с резекцией верхушки корня. После чего дважды были обострения хронического периодонтита, последнее около 1 месяца назад. Пациент обследован клинически и рентгенологически (▲ Фото 2), был установлен диагноз: хронический гранулематозный периодонтит 23 зуба вне обострения. Частичная вторичная адентия верхней челюсти.

В клинической практике часто приходится сталкиваться с проблемой первичной стабилизации имплантата в альвеолярном отростке верхней челюсти, тем более усугублением её при наличии костного дефекта. Классическим решением для подобных случаев является этапное лечение, включающее в себя

удаление зуба, отсроченную костную пластику, отсроченную установку имплантата и, в ряде случаев, отсроченную пластику мягких тканей. Описанный последовательный протокол приводит к удлинению сроков лечения вплоть до 18-и месяцев, при этом считается самым безопасным. Следует учитывать, что при реализации данного протокола пациент подвергается многократным хирургическим вмешательствам, требующим многократного применения лекарственных препаратов различных фармакологических групп; проблемам адаптации временных протезов, что приводит к физическому и психологическому дискомфорту, ограничению в привычном образе жизни.

Для пациента Д. был составлен индивидуальный предварительный план лечения:

  1. Удаление 23 зуба одномоментно с имплантацией и костной пластикой.
  2. Имплантация в позиции 24, 25 зубов.
  3. Изготовление временных коронок длительного ношения с опорой на имплантаты 23, 24, 25 зубов через 3 месяца.
  4. Отсроченная имплантация с открытым синус-лифтингом в позиции 26, 27 зубов.
  5. Протезирование одиночными металлокерамическими коронками с опорой на имплантаты 23, 24, 25 зубов и шинирующими коронками с опорой на имплантаты 26 и 27 зубов.

Принимая во внимание финансовые возможности пациента, план лечения был разбит на части. Пациентом подписано информированное согласие.

ЭТАПЫ ПРОТОКОЛА ЛЕЧЕНИЯ

 

За 1 час до проведения операции пациенту был назначен Амоксиклав® в дозе 500 мг+125 мг. Под инфильтрационной анестезией Septonest 3,6 мл 23 зуб сепарирован в вестибуло-оральном направлении с помощью периотома и люксатора удален с сохранением стенок альвеолы (▲▲▲ Фото 3, 4, 5). Произведен тщательный кюретаж, лунка промыта стерильным физиологическим раствором. Выполнен разрез по вершине альвеолярного гребня в области 24 и 25 зубов.

С помощью зонда в апикальной части лунки 23 зуба обследован костный дефект диаметром 6 мм. В области переходной складки и прикрепленной десны выполнен вертикальный разрез протяженностью 9 мм. Туннелизация проведена периостальным элеватором в дистальном направлении за пределы костного дефекта области 23 зуба. Удалены остатки гранулемы 23 зуба (▼▼▼▼ Фото 6, 7, 8, 9).

 

 

Трехгранной фрезой (▼ Фото 10) произведено первичное препарирование небной стенки лунки 23 зуба и в позициях отсутствующих 24, 25 зубов. В процессе препарирования установлен тип костной ткани D3-D4. Далее последовательно препарированы костные ложа имплантатов в позициях 23, 24, 25 зубов в соответствии с протоколом Hi-Tec Implants с учетом особенности плотности кости.

   

В позицию 23 зуба установлен имплантат Hi-Tec Logic размерами 4,3х13 мм. Позиционирование платформы имлантата 23 зуба проводилось с учетом расположения зенитов 21 зуба и 22 искусственного зуба (на 4 мм апикальнее), а центр имплантата был расположен по продолжению условной линии, соединяющей слепые ямки резцов (▲▲▲ Фото 11, 12, 13).

В позиции 24 и 25 зубов установлены одинаковые имплантаты Hi-Tec Expert размерами 3,5х10 мм. Усилие при стабилизации имплантатов получено менее 20 н/см. Установлены заглушки (▼▼▼▼ Фото 14, 15, 16, 17).

 

 

Выкроена и обрезана коллагеновая мембрана BioCollagen (▼▼ Фото 18, 19). С помощью лигатуры проведена в туннель между надкостницей и наружной кортикальной пластинкой альвеолярного отростка верхней челюсти, адаптирована и фиксирована швами (Ультрасорб 6/0) (▼▼ Фото 20, 21).

 

Вертикальный разрез ушит узловыми швами. Костный дефект и щель между имплантатом 23 зуба и вестибулярной стенкой лунки заполнены материалом Calcitos (BioTeck, Италия) (▼▼ Фото 22, 23). Мобилизация вестибулярного лоскута не проводилась, с целью профилактики потери зоны прикрепленной кератинизированной десны.

 

Для закрытия лунки 23 зуба использовался свободный десневой трансплантат (СДТ) с области твердого неба, диаметром 8 мм (▼▼ Фото 24, 25). СДТ был адаптирован и фиксирован швами в корональной части лунки 23 зуба. Рана ушита узловыми швами (▼▼ Фото 26, 27). В послеоперационном периоде был назначен Амоксиклав® в дозе 500 мг+125 мг два раза в день, полоскания раствором хлоргексидина 0,05 %. В ходе клинического наблюдения никаких отклонений от нормального течения регенерационного процесса выявлено не было.

 

 

Послеоперационный период прошел без особенностей. Через 4 месяца произведено открытие имплантатов (▼▼ Фото 28, 29).

 

Снят оттиск методом «открытой» ложки для изготовления временных коронок (▼▼▼▼ Фото 30, 31, 32, 33).

 

 

Установлены формирователи десны (▼ Фото 34).

Проведена регистрация прикуса. Через 3 суток после открытия имплантатов зафиксированы временные коронки.

По финансовым причинам лечение было приостановлено на этапе временных коронок (▼▼▼▼ Фото 35, 36, 37, 38).

 

 

Через 6 месяцев пациент явился в клинику для продолжения лечения (▼ Фото 41). Прерывание протокола не привело к каким-либо негативным последствиям.

  

Выполнена свежая контрольная конусно-кучевая компьютерная томография через 6 месяцев с момента установки временных коронок.

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ МАТЕРИАЛЫ

В клиническом случае использованы имплантаты ведущего производителя Hi-Tec Implants (Израиль) и костные материалы компании BioTeck (Италия).

В позицию 23 зуба установлен имплантат Hi-Tec Logic, особенностью которого является дизайн резьбы. Благодаря шагу резьбы, разнице между наружным и внутренним диаметрами достигнуты высокие самонарезные свойства имплантата, в связи с чем, основное назначение этого типа имплантатов — установка в лунку удаленного зуба (▼ Фото 42). Однако установка имплантата в лунку является технически сложной процедурой, особенно при наличии костного дефекта, и требует специальной подготовки хирурга. В позиции 24 и 25 зубов установлены имплантаты Hi-Tec Expert, которые имеют универсальное назначение (▼ Фото 43).

В обеих линейках имплантатов (Hi-Tec Logic и Expert) реализовано коническое соединение, позволяющее достичь лучших эстетических результатов в отдаленном периоде за счет стабильности твердых и мягких тканей вокруг соединения имплантат-супраструктура. Корректная установка имплантатов Hi-Tec с коническим соединением, по рекомендациям производителя, требует позиционирования платформы имплантата в области адентии на 1-2 мм апикальнее уровня альвеолярного гребня и на 3,5-4 мм апикальнее цемент-эмалевой границы соседнего зуба при установке в лунку.

Костный дефект и лунка 23 зуба были заполнены материалом Calcitos (▲ Фото 44), который представляет собой гранулы губчатого вещества конских костей. Размер частиц варьирует от 0,5 до 1 мм, форма выпуска 0,5 г в стерильном флаконе. Период резорбции более 1 года. Описанный материал прекрасно зарекомендовал себя в случаях аугментации альвеолярного гребня.

Для изоляции костного дефекта от врастания соединительной ткани была применена мембрана BioCollagen (▼ Фото 45). Для снижения операционной травмы использовалась туннельная техника установки мембраны, вместо формирования вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута. Мембрана BioCollagen производится из конского сухожилия путем деантигенизации энзимами при температуре 37 °С. Время резорбции около 4-х месяцев. Выпускается двух размеров: 25×25×0,2 мм и 40×30×0,2 мм. Обладает свойством адгезии после смачивания физиологическим раствором. Возможны различные варианты фиксации: с помощью пинов, швов и адгезии.

ВЫВОД

Клинический случай пациента Д. является лишь одним из многих примеров грамотной реализации методики сокращения сроков терапии. Полученный результат убедительно доказывает, что примененный метод ничем не уступает классическим многоэтапным протоколам. Политика нашей клиники нацелена на психологический комфорт пациента, уменьшение количества визитов, минимизацию болезненных процедур и фармакологической интервенции, что чрезвычайно важно для людей, ведущих активный образ жизни, пожилых пациентов и пациенток, планирующих беременность. Применение высококачественных имплантатов Hi-Tec Implants Ltd (Израиль) и материалов для направленной костной регенерации компании BioTeck (Италия) позволяет получать стабильные результаты без осложнений (при условии соблюдения рекомендаций врача). Широта ассортимента позволяет подобрать рациональное решение для клинического случая любой сложности.

P.S. В своих следующих статьях я поделюсь опытом применения материалов для регенеративной хирургии компании BioTeck (Италия). Я буду рад видеть вас на своих семинарах и практических занятиях. С расписанием моих семинаров вы можете ознакомиться на сайте

http://www.stomsp.com/courses/

 

Автор: DentalGEEK - 22 мая 2017 в 23:07

2977
0